Stanovisko ŠÚKL k najnovším poznatkom o nešpecifických nesteroidných protizápalových liekoch
a záveroch prehodnotenia súčasných poznatkov o možnom riziku kardiovaskulárnych, gastrointestinálnych a závažných kožných nežiaducich účinkov
Na základe celoeurópskeho prehodnotenia neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov (NSAIDs), ktoré urobila Európska lieková agentúra (EMEA) nebol identifikovaný žiadny nový bezpečnostný problém týkajúci sa kardiovaskulárnej alebo gastrointestinálnej bezpečnosti ako aj závažných kožných reakcií tejto skupiny liekov. Nesteriodné (konvenčné) protizápalové lieky zostávajú naďalej významnou zložkou liečby artrózy a iných bolestivých stavov. EMEA urobila toto prehodnotenie v júni 2005 potom, čo boli zhodnotené otázky bezpečnosti užívania selektívnych NSAIDs (COX-2 inhibítorov). Prehodnotenie bolo urobené na žiadosť Európskej komisie s cieľom zistiť, či nie je potrebné prijať ďalšie opatrenia týkajúce sa bezpečnosti užívania NSAIDs.
Komisia pre humánne lieky (CHMP) poukázala na skutočnosť, že informácie pre pacientov a zdravotníckych pracovníkov sa medzi jednotlivými prípravkami schválenými v jednotlivých krajinách Európskej únie líšia. Komisia preto odporúča, aby tieto informácie v rámci členských štátov EÚ boli zjednotené tak, aby pacienti a zdravotnícki pracovníci v ktoromkoľvek štáte EÚ dostali rovnaké informácie o bezpečnosti užívania týchto liekov.
CHMP preto identifikovala základné informácie, ktoré majú byť uvedené vo všetkých informačných textoch pre neselektívne nesteroidné protizápalové lieky a majú sa týkať kardiovaskulárnej a gastrointestinálnej bezpečnosti a závažných kožných reakcií. Tieto zmeny nevychádzajú z nových informácií, ale odrážajú všeobecne prijaté a známe zásady, ktoré sú dobre známe lekárom a farmaceutom v EÚ. Odporúčaný text pre Súhrn charakteristických vlastností pre NSAIDs týkajúci sa sekcií: Kontraindikácie, Špeciálne upozornenia, Interakcie, Nežiaduce účinky v súvislosti s gastrointestinálnymi, kardiovaskulárnymi a závažnými kožnými reakciami sú v dokumente "Kľúčové informácie pre skupinu NSAIDs" (pozri ďalej).
Ako všetky lieky používané v EÚ aj NSAIDs sa budú sústavne monitorovať a v prípade akejkoľvek zmeny medzi prospechom a rizikom týchto liekov sa prijmú príslušné opatrenia.
Bratislava 18.10.2005
Ing. Milan Rybár
riaditeľ ŠÚKL
Poznámky:
1. Neselektívne NSAIDs, ktoré boli zahrnuté do súčasného prehodnotenia sú: diklofenak, ibuprofén, indometacín, ketoprofén, meloxikam, nabumeton, naproxén, nimesulid a piroxikam.
2. Predchádzajúce hodnotenie selektívnych COX-2 inhibítorov identifikovalo zvýšené riziko trombotických kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov ako sú infarkt myokardu alebo mozgová porážke, ktoré viedlo k revízii preskripčných odporúčaní. Odporúčanie z júna 2005 týkajúce sa selektívnych COX-2 inhibítorov zostáva nezmenené.
3. Na základe požiadavky Európskej komisie z júna 2005 prehodnotil CHMP dostupné údaje o kardiovaskulárnej a gastrointetinálnej bezpečnosti a závažné kožné reakcie u neselektívnych NSAIDs. Stanovisko týkajúce sa kardiovaskulárnej bezpečnosti NSAIDs bolo vydané v auguste (pozri www.emea.eu.int).
Ďalšie informácie:
Ďalšie informácie je možné získať na ŠÚKL, tel. 02 5293 17 32, e-mail: pharmacovigilance@sukl.sk
Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) - je štátny orgán v oblasti farmácie humánnych liekov, v ktorého kompetencii je registrácia liekov (povolenie na uvedenie na trh) v Slovenskej republike, dohľad nad výrobou a distribúciou liekov, schvaľovanie klinického skúšania liečiv a dohľad nad reklamou liekov. V kompetencii ústavu je aj pozastavenie registrácie, zrušenie registrácie lieku alebo stiahnutie nekvalitného lieku. V týchto oblastiach spolupracuje s ostatnými liekovými agentúrami Európskej únie a Liekovou agentúrou Európskej únie (EMEA). Internetová stránka: www.sukl.sk
EMEA - lieková agentúra Európskej únie sídliaca v Londýne, ktorá schvaľuje nové lieky a lieky vyrobené biotechnologicky. Rieši tiež problémy bezpečnosti liekov, ktoré vznikli v jednotlivých členských štátoch. Mnohé jej rozhodnutia sú pre ostatné členské štáty záväzné. Internetová stránka: www.emea.eu.int
"Kľúčové informácie pre skupinu NSAIDs"
Gastrointestinálna bezpečnosť NSAIDs
Sekcia 4.3. Kontraindikácie
V minulosti gastrointestinálne krvácanie alebo perforácia vo vzťahu k predchádzajúcej terapii NSAIDs.
Aktívny alebo rekurentný peptický vred/krvácanie (dva alebo viac prípadov potvrdeného vredu alebo krvácania).
Sekcia 4.4 Špeciálne upozornenia
"Názov lieku"
Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať užívaním najnižšej účinnej dávky počas najkratšej doby potrebnej na zvládnutie symptómov. Starší pacienti: majú zvýšenú frekvenciu výskytu nežiaducich účinkov spôsobených užívaním NSAIDs najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácia, ktoré môžu byť fatálne (pozri sekcie.2).
Gastrointestinálne krvácanie, vredy a perforácia: GIT krvácania, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť smrteľné, sú popísané u všetkých NSAIDs a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby, a to s alebo bez varovných príznakov alebo predchádzajúcej anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod.
Riziko gastrointestinálneho krvácania, ulcerácie a perforácie sa zvyšuje so zvyšujúcou sa dávkou NSAID, u pacientov s anamnézou vredovej choroby, obzvlášť ak bola komplikovaná s krvácaním alebo perforáciou (pozri sekcie 4.3) a u starších pacientov. U takýchto pacientov treba začať s najnižšou možnou dávkou. U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súčasnú liečbu nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej alebo iných látok zvyšujúcich gastrointestinálne riziko by sa malo zvážiť súčasné podávanie protektívnej liečby (napr. misoprostol alebo inhibítory proteínovej pumpy)
Pacienti s anamnézou gastrointestinálnej toxicity, najmä starší pacienti, majú informovať o akýchkoľvek nezvyčajných abdominálnych príznakoch (najmä GI krvácania) obzvlášť na začiatku liečby.
Zvýšenú opatrnosť je treba u pacientov liečených súčasne liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácie alebo krvácania, ako sú perorálne kortikosteroidy, antikoagulanciá ako warfarín, SSRI alebo antiagregačné lieky ako je kyselina acetylsalicylová (pozri sekciu 4.5)
Ak sa u pacienta liečeného "Názov lieku"
NSAIDs sa majú podávať s opatrnosťou u pacientov s anamnézou gastrointestinálnych ochorení (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), pretože by mohlo dôjsť k exacerbácii týchto ochorení.
Sekcia 4.5 Interakcie s inými liekmi a iné formy interakcií
Kortikosteroidy: zvýšené riziko gastrointestinálnych vredov alebo krvácania Antikoagulačné lieky: NSAIDs môžu zvyšovať účinok antikoagulačných liekov ako je warfarín
Antiagregačné lieky a SSRI: zvýšené riziko gastrointestinálneho krvácania
Sekcia 4.8. Nežiaduce účinky Gastrointestinálne:
Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sú gastrointestinálne. Vyskytnúť sa môže žalúdočný vred, perforácia alebo GI krvácanie, ktoré môžu byť fatálne. Pri liečbe NSAIDs boli ďalej popísané nevoľnosť, vracanie, hnačky, plynatosť, zápcha, dyspepsia, bolesť brucha, melena, hemateméza, ulcerózna stomatitída, exacerbácia Crohnovej choroby a menej často gastritída.
KARDIOVASKULÁRNA BEZPEČNOSŤ NSAIDs
Sekcia 4.2 Kontraindikácie
závažné srdcové zlyhanie
Sekcia 4.4 Špeciálne upozornenie
Opatrnosť je potrebné u pacientov s anamnézou hypertenzie a/alebo srdcového zlyhania, pretože terapia NSAIDs môže spôsobiť retenciu tekutín a edémy.
Sekcia 4.8 Nežiaduce účinky
V súvislosti s liečbou NSAIDs boli hlásené edémy, hypertenzia a srdcové zlyhanie.
KOŽNÉ REAKCIE NSAIDs
Sekcia 4.4 Špeciálne upozornenia
V súvislosti s liečbou NSAIDs boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, a to exfoliatívna dermatitída, Stevens-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza, niektoré z nich fatálne. Zdá sa, že najvyššie riziko je na začiatku liečby; väčšina z nich sa objavila v prvom mesiaci liečby.
Sekcia 4.8 Nežiaduce účinky
Veľmi zriedkavo bulózna reakcia vrátane Stevens-Johnsovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy.
Otázky a odpovede k prehodnoteniu rizika kardiovaskulárnych, gastrointestinálnych a závažných kožných reakcií u neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov
Aké sú hlavné závery prehodnotenia bezpečnosti neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov (NSAIDs) Európskou liekovou agentúrou?
Európska lieková agentúra ukončila prehodnotenie neselektívnych NSAIDs a na základe prehodnotených údajov uzavrela, že nie sú nové obavy týkajúce sa kardiovaskulárnej a gastrointestinálnej bezpečnosti, ako aj závažných nežiaducich reakcií u tejto skupiny liekov.
Aké odporúčania dala CHMP?
CHMP poukázal na skutočnosť, že informácie pre pacientov a zdravotníckych pracovníkov sa medzi jednotlivými prípravkami schválenými v jednotlivý krajinách Európskej únie líšia. Výbor preto odporúča, aby tieto informácie v rámci členských štátov EÚ boli zjednotené tak, aby pacienti a zdravotnícki pracovníci v ktoromkoľvek štáte EÚ dostali rovnaké informácie o bezpečnosti užívania týchto liekov, týkajúce sa kontraindikácií, varovaní, upozornení, interakcií s inými liekmi a nežiadúcich účinkov. Odporúčania výboru nie sú založené na nových informáciách, ale odrážajú súčasný stav poznatkov, ktoré sú dobre známe lekárom a farmaceutom v Európskej únii.
Čo sú NSAIDs?
NSAID je skratka pre nesteroidné protizápalové lieky. Sú dostupné na trhoch už mnoho rokov a sú dôležité pri liečbe artritídy a ostatných bolestivých stavov. Sú dva typy NSAIDs: staršie bežné "neselektívne" NSAIDs, a "selektívne NSAIDs (COX-2 inhibítory, coxiby), ktoré sú dostupné kratšiu dobu.
Prečo sa robilo prehodnotenie neselektívnych NSAIDs?
Na základe nedávnych zistení týkajúcich sa rizika kardiovaskulárnych príhod (vrátane infarktu a mozgovej porážky) a kožných reakcií COX-2 inhibítorov stúpol záujem ohľadne bezpečnosti neselektívnych NSAIDs. Prehodnotenie COX-2 inhibítorov bolo ukončené v júni 2005 a následne publikované EMEA (pozri materiál Questions and Answers na www.emea. eu.int/pdfs/human/press/pr/21074505en.pdf). Údaje o bezpečnosti COX-2 inhibítorov boli porovnané s údajmi o NSAIDs. Ukázalo sa, že je potrebné prehodnotiť aj bezpečnosť neselektívnych NSAIDs. Na požiadavku Európskej komisie sa v júni 2005 začalo prehodnocovanie kardiovaskulárnej, gastrointeastinálnej a kožnej bezpečnosti neselektívnych NSAIDs.
Ktoré neselektívne NSAIDs a aké údaje sa prehodnocovali?
Posudzovali sa nasledujúce neselektívne NSAIDs pre systémové podanie (perorálne alebo injekčné podanie): diklofenak, etodolak. ibuprofén, indometacín, ketoprofén, meloxicam, nabumeton, naproxén, nimesulid a piroxicam. Pri prehodnotení kardiovaskulárnej a gastrointestinálnej bezpečnosti, ako aj závažných kožných reakcií, CHMP prehodnocoval údaje z rôznych zdrojov, vrátane údajov z epidemiologických a klinických štúdií a údajov z post-marketingového monitorovania liekov.
Aké budú ďalšie kroky?
Tak ako všetky lieky predávané v Európskej únii aj NSAIDs sa budú sústavne monitorovať a v prípade akejkoľvek zmeny medzi prospechom a rizikom týchto liekov sa prijmú príslušné opatrenia.
Aké sú všeobecné odporúčania pre pacientov a lekárov? ·
. Lekári a pacienti majú sledovať aktuálne informácie o liekoch zo skupiny NSAID (rovnako lieky s výdajom na lekársky predpis ako aj voľnopredajné lieky). Majú používať najnižšiu účinnú dávku počas najkratšej doby potrebnej na zvládnutie symptómov.
· Lekári musia predpisovať neselektívne NSAIDs na základe prehodnoteného bezpečnostného profilu, ako bude uvedené v odborných informáciách v Súhrne charakteristických vlastností a na základe individuálnych rizikových faktorov.
· Pacienti, ktorí majú pochybnosti alebo otázky majú tieto problémy prediskutovať so svojím lekárom alebo farmaceutom pri pravidelnej kontrole.
