LIEKOVÉ   RIZIKO

ČÍSLO   18a                                                                                       December  2001

VYDÁVA: Komisia pre bezpečnosť liečiv a Národné centrum pre nežiaduce účinky liečiv ŠÚKL Bratislava, ako neperiodickú publikáciu.
KONTAKTNÁ ADRESA: Národné centrum pre NÚL, Štátny ústav pre kontrolu liečiv, MUDr. P. Gibala CSc., Kvetná ul. 11, 825 08  Bratislava 26, tel.: 07/5293 17 32, 5293 17 35, fax: 07/5293 17 34. e-mail: sukl@inmail.sk, www.sukl.sk.
UŽŠÍ REDAKČNÝ KRUH: Prof. MUDr. M. Kriška, DrSc., prof. MUDr. J. Holomáň, CSc., doc. MUDr. V. Kořínková, CSc., MUDr. L. Božeková, CSc., MUDr. P. Gibala, CSc.

PREDVÍDATEĽNÉ RIZIKÁ COX2 INHIBÍTOROV

M.Kriška, I.Rybár, L.Božeková, J.Rovenský

NSA celosvetove patria medzi najčastejšie predpisované skupiny liekov, ktoré sa používajú nielen v širokej palete kĺbových chorôb zápalového, alebo degeneratívneho pôvodu, ale aj pri zmierňovaní rôznych typov bolesti, pričom novšie sa začínajú uplatňovať aj v ďalších netradičných indikáciách ako je Alzheimerova choroba (in´t Veld  B.A. a spol. 2001) a prevencia  rakoviny hrubého čreva (Reddy a spol. 2000). Vzhľadom na mechanizmus pôsobenia - blokádu biosyntézy  ubikvitárne sa vyskytujúcich prostaglandínov, majú  NSA pozoruhodné  spektrum  účinkov, z ktorého sa využívajú ich antiflogistické, analgetické a antipyretické účinky. Naviac, mnohé z nich vykazujú aj účinok antiagregačný, ktorý u niektorých odôvodňuje ich použitie v prevencii kardiovaskulárnych chorôb, ako je infarkt myokardu a cievne mozgové príhody  (najviac EBM dôkazov má kys. acetylsalicylová). Nepriaznivým sprievodným javom terapie NSA sú časté nežiaduce účinky (NÚ), ktoré mnohokrát  komplikujú ich používanie. Môžu vyvolať reverzibilné alebo ireverzibilné poškodenie pacienta rôzneho stupňa závažnosti, niekedy až so smrteľným dôsledkom( Amadic P. Jr. a spol. 1997, Kriška M., Rybár I.: Riziko liekov 2000, Rybár I.: Gastropatia, 1997).

Tabuľka 1. uvádza najznámejšie  nežiaduce účinky.

Renálne

retencia natria Na, H₂0        následkom ? tvorby PG                     dávkovo závislá  COX1/COX2
ˇobličkovej perfúzie           ˇ tvorby PG    blok COX1/COX2
akút. renálne zlyhanie         ? tvorby PG   blok COX1/COX2
intersticiálna nefritída         Typ B-NÚL, idiosynkrázia
papilárna nekróza                Typ B-NÚL, idiosynkrázia               zriedkavo                               po fenacetíne

Hematologické

útlm kostnej drene               Typ B-NÚL, idiosynkrázia               zriedkavo                              

Kožné

alergické reakcie                   multifaktoriálny pôvod                     relatívne časté                      rozdiely medzi

             NSA

CNS

únava, cefalea, vertigo, tinitus  (nejasný pôvod asi PG?), priamy účinok napr. indometacínu
zvýšenie spastickej pohotovosti hladkého svalstva bronchov (salicylany)

Incidencia závažných gastrointestinálnych (GI) komplikácií typu PVK – (perforácie, klinicky symptomatického vredu a krvácania) je pri dlhodobej liečbe NSA asi 1% , s postupujúcou dĺžkou aplikácie sa  riziko zvyšuje (FDA Paulus 1985. Vo veku nad  65 rokov sa riziko gastropatie zvyšuje viac ako štvornásobne.

Kardiovaskulárne  riziko NSA

Po roku  2000 sa začali  objavovať  analytické práce o možnosti KV rizika  v špecializovaných časopisoch orientujúcich sa na bezpečnosť liekov (Signal WHO 2001, Vu D. a spol. 2002), v ktorých sa uvádzalo zvýšené riziko výskytu náhlych KV príhod a zvýšený počet úmrtí v skupine pacientov, ktorí používali   selektívne inhibítory COX2, oproti pacientom používajúcich klasické NSA resp. kyselinu acetylsalicylovú. Diskusiu o kardiovaskulárnom riziku akceleroval  najmä článok  Mukherjee a spol. v JAMA (2001), ktorý na základe analýzy výsledkov štúdií  CLASS  ( Silverstein a spol. 2000) s podávaním 800 mg  celecoxibu a  VIGOR (Bombardier a spol. 2000) pri aplikácii 50 mg rofecoxibu zaznamenali vyšší počet úmrtí ako pri používaní naproxénu. Najjednoduchšie teoretické odôvodnenie  predpokladaného KV rizika, je chýbanie antitrombotického účinku coxibov potenciálu klasických NSA v dôsledku inhibície syntézy proagregačného tromboxánu i keď zatiaľ nie sú  jednoznačné výsledky o protektívnom účinku klasických  NSA (naproxén, diklofenaku ) ako o tom informujú výsledky observačných štúdií. Na druhej strane rovnako chýbajú dôkazy o tom, že selektívne inhibítory COX2 majú protrombogénne účinky, alebo iné účinky, ktoré by  zvyšovali  kardiovaskulárnu mortalitu. Zatiaľ nie je jasný klinický význam série popísaných prípadov. Croffordová a spol.(2000) uvádza 4 prípady ischemických príhod u pacientov so systémovými chorobami spojiva v súvislosti s liečbou celecoxibom. Všetci chorí mali Raynaudov fenomén, antikardiolipínové protilátky a anamnestické údaje zhodné s antifosfolipidovým syndrómom, t.j. anamnézu vaskulopatie, ktorá patrí do klinického obrazu systémovej choroby. Antiagregačný  účinok NSA  je podmienený  blokádou  COX-1 v trombocytoch.  Selektívne inhibítory COX-2  trombocyty neovplyvňujú, čím je možné najjednoduchšie vysvetliť zvýšenú frekvenciu infarktu myokardu po používaní  celecoxibu a rofecoxibu v porovnaní  s pacientmi, ktorí  používali  naproxén, prototypovú látku NSA neselektívne blokujúcu obidve izoformy COX-1 aj COX-2.

Renálna toxicita

Postupne sa nahromadilo množstvo dôkazov, že NSA v obličkách blokádou fyziologicky funkčných PG vyvolávajú reverzibilné poruchy vylučovania nátria a vody s ich retenciou  (Sedor J., 1986). Na základe novších dôkazov o existencii konštitutívnej COX2 v obličke vyplýva, že nielen blokádou enzýmov inhibítormi COX1, ako sú klasické NSA typu naproxénu, ibuprofénu, piroxikamu, ale aj selektívnymi inhibítormi COX2, ako sú coxiby, meloxikam, nimesulid  možno  ovplyvniť homeostázu funkcie  obličiek.

V súčasnosti pribúdajú údaje, že aj vysoko selektívne  inhibítory COX2 môžu viesť k rozvoju akútnej renálnej insuficiencie alebo ku zhoršeniu preexistujúcej nefropatie (WHO Pharmaceutical 2000). 

Zatiaľ nedoceneným rizikom NSA v klinickej praxi sú možné interakcie najmä u starších ľudí. Pri súčasnom podaní  NSA  vrátane aj coxibov spolu s ACEi, aminoglykozidmi, cefalosporínmi ale aj  so slučkovými diuretikami môžu  spôsobiť vážne poškodenie obličiek na základe rovnakého mechanizmu, kde podiel NSA sa prezentuje zlyhaním  autoregulačných mechanizmov  mikrocirkulácie v obličke,  ktoré za normálnych okolností zabezpečujú prostaglandíny E a I.

Otázka ovplyvnenia  výskytu  alergických  prejavov po NSA nie je jasná. Dobre známym faktom je len výskyt astmatických  záchvatov po podaní  KAS. Z toho dôvodu   ani  neprekvapili prvé štúdie o vplyve coxibov, nimesulidu, meloxikamu na priebeh astmy.

Existujú práce práce podporujúce tvrdenie, že rofecoxib a celecoxib sú  bezpečnejšie  u astmatikov ako KAS ( Szczeklik A. a spol. 2000), na druhej  strane však chýbajú  relevantné dôkazy, že tieto látky sú významne menej rizikové  ako klasické NSA u pacientov  s inými prejavmi atopie, alergickými  prejavmi.

Záverom je možné zhrnúť

1. Selektívne inhibítory COX2 v analgetických, antiflogistických a antipyretických indikáciách majú porovnateľnú účinnosť  s neselektívnymi NSA
2. U pacientov v rôzne dizajnovaných štúdiách na úrovni EBM sa preukázal nižší výskyt gastropatie po používaní selektívnych inhibítorov COX2.
3. V porovnaní s pacientami  ktorí používajú KAS , alebo niektoré iné NSA majú pacienti so selektívnymi inhibítormi COX vyššie riziko výskytu KV príhod. Renálne riziko selektívnych COX2 inhibítorov  a neselektívnych NSA je porovnateľné.
4. Zatiaľ nie sú dôkazové štúdie na odporúčanie  prevencie KV rizika u pacientov liečených selektívnymi inhibítormi COX2. Do úvahy prichádza používanie  tiklopidínu resp. klopidogrelu.
5.  

Literatúra

1. in´t Veld B.A., Ruitenberg A., Hofman A., Launer L.J., van Duijn C.M., Stijnen T., Breteler  M.M.B.,  Stricker B.H.C.: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimer´s disease.  N E J M ,345,2001, s.1515-1521
2. Reddy B.S., Hirose Y., Lubert R., Steele V., Kelloff G., Paulson S., Seibert K., Rao C.V.: Chemoprevention of colon cancer by specific cyclooxygenase-2 inhibitor, celecoxib, administered during different stages of carcinogenesis. Cancer Res,60,2000, s.293-297
3. Amadic P.Jr.: NSAIDs revisted. Selection, monitoring and safe use. Postgrad Med, 101, 1997, s.257-271
4. Kriška M., Rybár I.: Nesteroidové antiflogistiká. In: Kriška M. a kol.: Riziko liekov v medicínskej praxi, Slovak  Academic Press, Bratislava, 2000, 474s.
5. Rybár I.: Gastropatia vyvolaná nesteroidovými antireumatikami. Osveta, Martin, 1997, 177 s.
6. Paulus H.E.:  FDA Arthritis Advisory Committee Meeting : Postmarketing surveillance of nonsteroidal  anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum, 28,1985,s.1168-1169
7. Vu D., Murty M., McMorran M.: Selective COX-2 inhibitors: suspected cardiovascular / cerebrovascular adverse reactions. Canad.Adverse Reaction Newsletter, 12,2,2002,s.1-3
8. Mukherjee D., Nissen S.E., Topol E.J.: Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors . JAMA, 286,2001,s.954-959
9. Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L., Simon L.S., Pincus T., Whelton A., Makuch R., Eisen G., Agrawal N.M., Stenson W.F., Burr A.M., Zhao W.W., Kent J.D., Lefkowith  J.B., Verburg K.M., Geis G.S.: Gastrointestinal toxicity with celecoxib nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis : the CLASS study : A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA, 284, 2000, s.1247-1255
10. Bombardier C., Laine L., Reicin A., Shapiro D., Burgos-Vargas R., Davis B., Day R., BossiFerraz M., Hawkey Ch.J., Hochberg M.C., Kvien T.K., Schnitzer T.J.: Comparison of upper gastroitestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N E J M, 343 ,2000, s.1520-1528
11. Crofford L.J., Oates J.M., McCune,W.J., Gupta S., Kaplan M.J., Catella-Lawson F., Morrow J.D., McDonagh K.T., Schmaier A.H.: Thrombosis in patients with connective tissue diseases treated with patients with specific cyclooxygenase 2 inhibitors. Arthritis Rheum, 43,2000,s.1891-1896
12. Sedor J.: Effects of non steroidal anti-inflammatory drugs in healthy subjects. Am. J. Med, 81,1986, suppl.2B, s.58-70
13. WHO Pharmaceutical Newsletter , 2000, č.3,s.17
14. Szczeklik A., Nizanowska E., Bochenek G., Nagraba K., Mejza F., Swierczynska M.: Safety of specific COX-2 inhibitor in aspirin-induced asthma. Clin Exp Allergy, 31,2000, s.219-225

Kombinované orálne kontraceptíva obsahujúce desogestrel alebo gestoden.

Výbor pre lieky (The Committee for Proprietary Medicinal Products - CPMP), vedecký výbor pre humánne lieky pri Európskej agentúre na hodnotenie liekov (The European Agency for the evaluation of Medicinal products - EMEA) dnes publikoval správu o venóznej tromboembólii  spojenej s užívaním kombinovaných orálnych kontraceptív tzv. tretej generácie, ktoré obsahujú progestíny desogestrel alebo gestodén (jedno, dvoj alebo trojfázové prípravky).

Správa CPMP je výsledkom priebežného posudzovania, ktoré sa začalo v roku 1995, a ktorého základom boli tri nezávislé epidemiologické štúdie, ktoré poukazovali na zvýšené riziko venóznej tromboembólie spojené s užívaním kombinovaných orálnych kontraceptív obsahujúcich desogestrel alebo gestodén, v porovnaní s kombinovanými orálnymi kontraceptívami obsahujúcimi progestín levonorgestrel.

EMEA v minulosti vydala úradné správy CPMP v roku 1995 a zoberúc do úvahy novozistené údaje v rokoch 1996 a 1997. Ďalej k iniciálnym štúdiám CPMP zhodnotila ďalšie epidemiologické štúdie a štúdie zaoberajúce sa mechanizmami hemostázy. Pri príprave tejto hodnotiacej správy CPMP brala do úvahy všetky dostupné nové informácie až do polovice septembra 2001.

Na základe všetkých dostupných informácií CPMP uzatvára vo svojej verejnej hodnotiacej správe, že:

Venózna tromboembólia je zriedkavý, ale závažný vedľajší účinok spojený s ktorýmkoľvek typom kombinovaných orálnych kontraceptív.

Miera rizika venóznej tromboembólie je nízka a celková rovnováha prospechu a rizika zostáva priaznivá u všetkých dostupných kombinovaných orálnych kontraceptív.

Toto riziko je najvyššie počas prvého roku užívania bez ohľadu na to, ktorý typ kombinovaných orálnych kontraceptív ženy užívajú.

Dôkazy naznačujú, že je mierne vyššie riziko venóznej tromboembólie pri užívaní kombinovaných orálnych kontraceptív obsahujúcich najmenej 30μg etinylestradilu v kombinácii s desogestrolom  alebo gestodénom v porovnaní s tými kombinovanými orálnymi kontraceptívami, ktoré obsahujú levonorgestrel s rovnakým množstvom etinylestradiolu. Medzi jednotlivými epidemiologickými štúdiami značne kolíše stanovené relatívne riziko venóznej tromboembólie pre tieto kombinované orálne kontraceptíva v porovnaní s kombinovanými orálnymi kontraceptívami, ktoré obsahujú levonorgestrel. Na základe dôkladného vyhodnotenia všetkých dostupných údajov najlepšie stanovené relatívne riziko je v rozpätí 1,5 až 2,0.

Pre kombinované orálne kontraceptíva obsahujúce desogestrel s 20μg etinylestradiolu, dostupné epidemiologické údaje nenaznačujú nižšie riziko venóznej tromboembólie, ako u prípravkov, ktoré obsahujú 30μg etinylestradilu.

V súčasnosti nie sú žiadne epidemiologické štúdie, ktoré by porovnávali kombinované orálne kontraceptíva obsahujúce gestodén a 20μg etinylestradiolu s kombinovanými orálnymi kontraceptívami, ktoré obsahujú levonorgestrel. Keďže neboli pozorované žiadne rozdiely v riziku venóznej tromboembólie v štúdiách sledujúcich prípravky s 30μg etinylestradiolu, analogicky sa očakáva, že nebudú žiadne rozdiely v riziku venóznej tromboembólie medzi kombinovanými orálnymi kontraceptívami, ktoré obsahujú gestodén buď s 20 alebo 30μg etinylestradiolu.

V súčasnosti nie sú údaje o riziku venóznej tromboembólie u kombinovaných orálnych kontraceptívach obsahujúcich menej ako 20μg etinylestradiolu.

V súčasnosti nie je dostatok údajov o riziku venóznej tromboembólie pre kombinované orálne kontraceptíva obsahujúce iné progestíny než sú levonorgestrel, desogestrel alebo gestodén.

Riziko venóznej tromboembólie je možné vyjadriť nasledovne:

Zdravé ženy vo veku 15 - 44 rokov, ktoré neužívajú kombinované orálne kontraceptíva: 5 až 10 prípadov na 100 000 žien/ rok

Ženy užívajúce kombinované orálne kontraceptíva, ktoré obsahujú menej ako 50μg etinylestradiolu s levonorgestrelom: 20 prípadov na 100 000 užívajúcich žien/rok

Ženy užívajúce kombinované orálne kontraceptíva, ktoré obsahujú aspoň 20μg etinylestradiolu v kombinácii s desogestrelom alebo gestodenom (mono-, bi- alebo trojfázového zloženia): 30 - 40 prípadov na 100 000 užívajúcich žien/rok.

Avšak je potrebné poznamenať, že riziko spojené s užívaním kombinovaných orálnych kontraceptív je nižšie ako v tehotenstve, kde je okolo 60 na 100 000 tehotenstiev.

Nie sú jednoznačné dôkazy poukazujúce na rozdiely v tolerancii medzi  rôznymi typmi kombinovaných orálnych kontraceptív.

Nie sú žiadne dôkazy o existencii rozdielov v riziku infarktu myokardu (ženy mladšie ako 35 rokov) alebo mozgovej príhody medzi kombinovanými orálnymi kontraceptívami obsahujúcimi desogestrel alebo gestodén v porovnaní s kombinovanými orálnymi kontraceptívami, ktoré obsahujú menej ako 50μg etinylestradiolu s levonorgestrelom.

CPMP preto odporúča:

Na základe týchto výsledkov nie je žiadny dôvod, aby ženy užívajúce v súčasnosti ktorýkoľvek typ kombinovaného orálneho kontraceptíva ukončili jeho užívanie.

Keď sa kombinované orálne kontraceptívum predpisuje po prvýkrát je potrebné vziať do úvahy: Dopad relatívneho rizika venóznej tromboembólie po kombinovaných orálnych kontraceptívach obsahujúcich aspoň 20μg etinylestradiolu v kombinácii s desogestrelom alebo gestodénom (jedno-, dvoj- alebo trojfázové prípravky) v porovnaní s kombinovanými orálnymi kontraceptívami, ktoré obsahujú menej ako 50μg etinylestradiolu a levonorgestrel, na počet nežiaducich účinkov, ktorý by mal byť najvyšší v prvom roku užívania kombinovanej orálnej antikoncepcie.

Dovoľte nám pripomenúť, že:

               Pokiaľ ide o riziko venóznej tromboembólie, kontraindikácie pre užívanie kombinovaných orálnych kontraceptív zahŕňajú tromboembolickú chorobu v minulosti alebo v súčasnosti existujúce tromboembolické ochorenie. Kombinované orálne kontraceptíva sú tiež kontraindikované v prípade výskytu infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody v minulosti alebo v súčasnosti.

               Známe rizikové faktory, ktoré treba zobrať do úvahy pri predpisovaní kombinovaných orálnych kontraceptív sú obezita, obdobie po pôrode, nedávny chirurgický zákrok a rodinná anamnéza venóznej trombózy. Ďalej je potrebné uvážiť prerušenie užívania kombinovaných orálnych kontraceptív v prípade akejkoľvek operácie alebo imobilizácie.

Po zvážení všetkých možností týkajúcich sa bezpečnosti, CPMP navrhuje národným autoritám urobiť príslušné zmeny v zodpovedajúcich častiach SPC.

ZÁVAŽNÉ NEŽIADUCE ÚČINKY LEFLUNOMIDU NA FUNKCIU PEČENE

Leflunomid (ARAVA) patrí k novým bazálnym antireumatikom zo skupiny DMARD.

Držiteľ registračného rozhodnutia Aventis Pharma v súlade s odporúčaním Európskej agentúry pre hodnotenie liečiv upravil znenie Súhrnu charakteristických vlastností a Písomnej informácie pre používateľa. O týchto zmenách informoval listom všetkých reumatológov.

Zmeny sa týkajú kontraindikácií, pravidelných kontrol pečeňových funkcií, postupu pri súčasnom používaní hepatotoxických liekov, postupu pri zvýšení hodnôt transamináz, postupu pri vymývaní liečiva a metabolitov z organizmu.

PREHĽAD MNOŽSTVA VYRADENÝCH LIEKOV ZBIERANÝCH OD OBYVATEĽOV V LEKÁRŇACH SR

M. Lazarová, P. Gibala
ŠÚKL, Bratislava

Zákon 140/1998 Z.z. o liekoch a zdravotných pomôckach trochu prekvapivo určil Štátny ústav pre kontrolu liečiv za pôvodcu odpadov nespotrebovaných liekov, ktoré sa predajú vo verejných lekárňach. Pre ŠÚKL vznikla úloha zriadiť takúto službu, vybaviť si povolenie v každom okrese a metodicky viesť približne 1100 lekární.

V tabuľke sú uvedené skúsenosti za dva roky (1999 a 2000), pričom nie sú zahrnuté narkotiká a psychotropné látky, ktoré podliehajú odlišnému režimu. Za dva roky sa zozbieralo z lekární vyše 45 ton nepoužiteľných liekov. Náklady každý rok predstavovali viac než 1,5 mil. Sk. V roku 2000 došlo k zvýšeniu množstva odpadu v priemere o 60 kg na okres. Zjavný je však značný rozdiel medzi jednotlivými okresmi, kde sa pozorovalo zvýšenie o 533 kg, ale aj zníženie o 153 kg. Nakoľko zber odpadových liekov v lekárňach je pomerne nová činnosť a nie všetci ľudia o tejto možnosti vedia a využívajú ju, toto uvedené množstvo môže byť iba zlomkom liekov, ktoré končia v kontajneri.

Prečítajte si návod na druhej strane.                                                      
Dôverné                                                                                                                       
                                                                                                                                 

 SPRÁVA O NEŽIADUCOM ÚČINKU LIEKU

Meno pacienta: ............................................Dátum nar.:............................................Sex: muž  žena

Etnická skupina:              Dátum nežiaducej reakcie:..................................................

Nežiaduce reakcie:

1. .............................................................................…........................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................
5. ........................................................................................................................
6. ........................................................................................................................

Vznikla reakcia u hospitalizovaného pacienta?    áno-nie

o hospitalizácia pre NÚL?                                                  o predĺženie hospitalizácie?

o bol  ohrozený život pac.?                                                   o trvalé poškodenie pac.?

o umrel pacient?  Dátum úmrtia:............................................

Príčina smrti:....................................................................................

Podozrivý liek:                            |   Podanie     |   Dávka        |     od       do        |   Diagnóza

1.................................................|.....................|.................. ...|...........................|...................... 

Ostatné lieky:                             |                     |                      |                           |

2.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

3.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

4.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

5.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

6.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

7.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

8.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

9.................................................|.....................|......................|...........................|...................... 

Prestal sa liek podávať?                                                               áno-nie

Upravila sa reakcia po vynechaní lieku ?                      áno- nie- neviem

Objavila sa reakcia po novom podaní ?                     áno- nie- neviem- nepodal sa

Používal pacient liek v minulosti?                                          áno - nie - neviem

Anamnéza:  o  NÚL na lieky?                        Aké?......................................................................................

                                        o alergia?                      o fajčenie?   o tehotenstvo?                     o alkohol,drogy

Je správa z klinickej skúšky?  áno-nie                      z epidemiol. štúdie?                            áno nie

Odbornosť lekára:                                                nemocničný lekár?                          áno nie

Meno lekára:                                   Adresa zariadenia:

Reakcie, ktoré si zasluhujú zvýšenú pozornosť.

Krvný systém: hemolytické anémie,    koagulopátie, poruchy kostnej drene

Kardiovaskulárny systém: dysrytmie, zastavenie srdca, srdcové zlýhanie, kardiomyopatie, hypertenzia, hypotenzia, ischemická choroba srdca/infarkt myokardu Centrálny nervový systém : insomnia, anorexia, cerebrovaskulárna príhoda, kóma, kvalitatívne poruchy vedomia (zmätenosť, delírium),tardívne dyskinézy, desinhibičné prejavy (hostilita, agresivita, autoagresivita, irritabilita), lieková závislosť alebo abúsus, depresivný syndróm, epilepsia alebo jej zhoršenie, extrapyramídové syndrómy, hyperpyrexia, intrakraniálna hypertenzia, neuroleptický malíny sy., neuropatie, syndróm vynechania lieku

Gastrointestinálny systém: kolitída, krvácania do GIT, cirhóza pečene, dysfunkcia pečene, fibróza pečene, ileus, pankreatitída, perforácie, peritonitídy, pseudo-obštrukcie              Imunitný systém: anafylaxia, arteritída, lieková horúčka, LE syndróm, polyartritis nodóza, vaskulitída.

Malignity : všetky

Porychy metabolizmu: acidóza, dysfunkcia nadobličiek, hyperkalcinémia, hyperkalémia, hypokaliémia, hyponatriémia, dysfunkcia hypofýzy, porfýria, poruchy štítnej žlazy.

Kostný systém: artropátie, aseptické kostné nekrózy, osteomalácie, patologické fraktúry

Uropoetický systém: dysfunkcie obličiek, retencia moča

Pohlavné orgány: potrat, krvácanie počas tehotnosti, poruchy menštruačného cyklu, infertilita, gestózy, vrodené malformácie

Respiračný sytém: alveolitída (alergická, fibrotizujúca), bronchospazmus vrátane zhoršenia, astmatický záchvat, pneumonitída, zlýhanie respirácie, tromboembólie,

Kožné choroby: angioneurotický edém, bulózne erupcie, generalizované exfoliacie, epidermálna nekrolýza

Zmyslové orgány: katarakta, korneálne inklúzie, glaukóm, zhoršenie sluchu, vestibulárne poruchy, zhoršenie zraku